团意险特别约定工伤意外责任，被保人未经工伤认定，保险应否理赔

有道是：

申请工伤有猫腻，逾期之后才索赔。白纸黑字特约在，商业保险难理赔。错过时机空欢喜，诉讼请求无依据。学法懂法莫等闲，有据可依巧维权。

《互帮互助团体意外伤害保险》条款的主要内容包括：第五条，意外伤残保险金给付……若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该意外伤害事故导致《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称附录一）中所列伤残之一者，本公司将以本合同的意外伤残保险金额为基数，按附录一所示伤残程度等级对应给付比例给付意外伤残保险金。被保险人因意外伤害事故造成身体结构或身体功能伤残的，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有伤残程度鉴定资质的医疗鉴定机构对其伤残程度进行鉴定。

特约条款的内容主要包括：①保险公司仅承保工作期间、工作岗位与本职工作有关或上下班期间的意外损害。②伤残事件的索赔，被保险人须先取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，可提供劳动部门出具的工伤等级鉴定结论或其他技术鉴定机构出具的工伤等级鉴定，保险公司按照如下标准进行赔付……十级伤残按照10%赔付。

2018年3月，该公司的技术工人老李在工作时发生意外事故，被当地医院诊断为骨折。

2022年3月，老李委托牛律师向保险公司申请理赔，保险公司回复老李所提供的理赔资料不齐全，无法判断是否构成保险责任。于是老李向法院起诉，要求某保险公司依据《互帮互助团体意外伤害保险》的约定，向其支付因工伤导致的意外伤害保险金6万元。

2022年6月，该案件开庭审理。庭审中，原告老李主张自己在工作过程中受伤，属于工伤，并提供了单位出具的《工伤赔偿协议书》、医院诊疗材料等。当法官问及老李为何缺少《工伤认定决定书》等材料时，老李坦言因单位人员工作失误，导致工伤认定申请逾期，社保部门已不再受理。

二、争议：缔约是你，违约是你，毁约亦是你，保险公司和法院成冤大头？

（一）XX公司投保时签署的特别约定条款应如何理解与适用？

1.特约条款的性质属于非格式条款

根据《保险法司法解释二》第十四条，保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定……（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准。本案中的特约条款属于非格式条款，因此保险合同权利义务应以特约条款为准。

2.特约条款的功能在于修正和补充

所谓特别约定者，必有其特殊含义，一份合同中之所以会存在特别约定条款，无疑是缔约双方对合同普通条款的一种修正和补充，更加能反映缔约方真实的意思表示。

3.特约条款反映了投被保人真实的投保目的

本案中的特别约定也关系到双方订立保险合同的交易目的，甚至可以说，若缺少该特别约定，投保人XX公司将不会与某保险公司订立保险合同。

理由为：双方在保险合同特约条款中约定的伤残评定标准实际上为《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（国家标准），而非《人身保险伤残评定标准》（行业标准），从专业角度来看，上述工伤等级鉴定标准对伤残等级的认定标准低于行业标准，即工伤等级鉴定标准对于被保险人的伤残评定而言更容易达到。例如：工伤等级鉴定标准中十级伤残规定为身体各部位骨折愈合后无功能障碍。而《人身保险伤残评定标准》十级伤残关于骨折的表述为4根肋骨骨折、骨盆环骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm、髋臼骨折，且两下肢相对长度相差大于等于2cm。投保人XX公司正是知晓这一点后，才特别要求保险公司在原保险条款的基础上增加特约条款。因此，该特约条款承载了缔约双方的真实意思表示，反映了XX公司的投保团体意外伤害保险的交易目的。

4.特约条款的内容为对保险责任、保险金赔偿或者给付办法进行约定

保险责任是指保险人按照合同约定，对于可能发生的事故因其发生所造成的的财产损失，或者当被保险人死亡、伤残、疾病以及达到合同约定的年龄、期限等条件时承担的赔偿或者给付保险金的责任。保险合同中的特别约定条款，例如保险公司仅承保工作期间、工作岗位与本职工作有关或上下班期间的意外损害，该表述从字面来看约定了保险公司给付保险金的条件，属于保险责任条款。实质上，该表述可以理解为保险公司仅对被保险人因工伤导致的意外伤害承担保险责任。

特别约定条款的第2条记载：关于伤残事件的保险索赔，被保险人须先取得劳动部门出具的《工伤认定决定书》，可提供劳动伤残鉴定委员会出具的工伤等级鉴定结论或技术鉴定机构出具的工伤工伤等级鉴定结论，我公司按照如下标准进行赔付……该条应当视为缔约双方对索保险金赔偿或者给付办法做出的约定，即只有在被保人一方提供了《工伤认定决定书》等材料的情况下，保险公司才按照伤残等级对应的标准进行赔付。

5.小结：特约条款应优先适用

基于上述原因，特约条款应得到优先适用，XX公司有义务按照特约条款的约定向保险公司申请理赔。若XX公司的申请或申请载明的意外伤害事故不符合特约条款的约定，保险公司有权以不构成保险责任为由拒绝赔付。

（二）老李受伤，到底是不是工伤？

1.工伤认定属于具体行政行为，由社会保险行政部门依职权进行

根据国际劳工大会历年来通过的有关公约，工伤是指由于工作直接或间接引起的事故"。改革开放以来，各行各业视时间为金钱，视效率如生命，无论是工厂、企业，还是普通劳动者，经营或工作过程中都为获取金钱而一刻不得闲。甚至有某些无良企业，为压榨劳动者而忽视安全生产规程和劳动者保护，导致生产事故和职业病频发。对此，我国专门出台了各项法律制度对劳动者权益加以保护，并通过社保部门行使相应的行政执法权。例如以本文中探讨的工伤认定为例，现行认定工伤的依据是《社会保险法》、《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等规定，各地也出台了相应的文件对工伤认定等事项做出具体指引；认定工伤的申请主体包括用人单位、受伤的劳动者及其近亲属等；认定的主体是社会保险行政部门；认定的内容是对劳动者在工作过程中遭受的事故伤害或职业病等事实和性质进行认定；认定的结论是劳动者是否享受工伤保险待遇。

司法实践中，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等司法文件也进一步明确了工伤索赔过程中，应优先适用《工伤保险条例》中关于工伤认定的规定。上述司法解释第3条明确：依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因此，若劳动者未申请社保部门进行工伤认定，而通过主张人身损害赔偿的方式请求法院判决用人单位承担民事赔偿责任的，法院应当裁定驳回起诉。

2.工伤认定申请逾期后，诉讼中法院可能会进行工伤认定实质审查并委托鉴定

《工伤认定办法》第7条规定：工伤认定申请人提交的申请材料符合要求，属于社会保险行政部门管辖范围且在受理时限内的，社会保险行政部门应当受理。《工伤保险条例》第17条规定了用人单位及职工等申请工伤认定的时限，即职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

就以上规定来看，工伤事故发生后的1年内，劳动者要求工伤认定是索要赔偿最快捷、最有力的方式。然而，实践中难免会有劳动者、用人单位因各种原因未在法定的期限内申请工伤认定，导致逾期，最终难以适用《工伤保险条例》的相关规定得到工伤保险赔偿。

在本案例中，老李主张因单位过错导致其错过了申请工伤认定的期限，因此未再申请进行工伤认定，遂采取直接向法院起诉的方式，意图请求法院对是否构成工伤进行审查，若法院认为构成工伤，则由法院委托劳动能力鉴定机构进行鉴定，继而主张保险公司依据鉴定意见和保险合同的约定赔付保险金。

（1）不予认定工伤，但支持劳动者向用人单位主张人身损害赔偿责任的请求

例如《四川省高级人民法院民一庭关于审理劳动争议案件若干疑难问题的解答》（川高法民一[2016]1号）第40条劳动者因工受伤非因自身原因导致工伤认定超过法定时效，劳动者或其近亲属请求用人单位支付工伤保险待遇的，应当向劳动者释明。劳动者变更诉讼请求用人单位承担普通人身损害赔偿责任的，人民法院应予以支持。又如山东高院《2008年民事审判工作会议纪要》规定，关于劳动过程中发生的伤害事故未经工伤认定的，如何适用法律的问题……实践中，一些工伤事故发生后，用人单位和工伤劳动者及其近亲属在法定期限未及时申报工伤造成工伤不能确认，或者申报工伤后未被劳动行政主管部门认定，这种情形下，人民法院在民事诉讼中不能对工伤作出认定，也无权委托劳动行政主管部门进行工伤认定，因此，不能适用国务院《工伤保险条例》予以处理，可以按照一般人身损害赔偿案件予以处理。

相关案例1：法院经实质审查驳回劳动者的工伤索赔请求

相关案例2：法院经实质审查支持劳动者的工伤索赔请求

从上述两家高院的文件及相关案例来看，若劳动者非因本人原因导致其未在法定期限内申请工伤认定，后又通过诉讼方式向用人单位主张工伤保险待遇，部分法院会对是否构成工伤进行实质审查，即依据《工伤保险条例》第十四条、第十五条的相关规定对是否属于工伤做出认定，并以司法鉴定结果作为核算工伤待遇的依据。只有在劳动者充分举证证明属于工伤的情况下，法院才会支持劳动者的工伤索赔请求。

3.本案例中老李提交的证据能否证明其构成工伤的主张？

事故发生后与单位签订的《赔偿协议书》，载明因工受伤，单位一次性赔偿5万元，双方同意解除劳动合同，再无其他争议。

事故发生后医院出具的诊疗材料，载明老李因病入院的时间、病因、症状等。

老李本人的陈述，自述工作过程中发生意外导致其伤残。.

依据上述分析，老李的这一思路预计面临两种情况：

1.法院可能不支持其申请工伤认定的主张

例如法院认为老李逾期未行使自身权利，应承担不利后果，且工伤认定属于社保部门的行政权，司法不应过度干涉，因此不进行工伤认定。

2.法院可能经审查认为不构成工伤

《工伤保险条例》第十四条规定：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第十五条规定：职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

按照上述关于工伤的规定，法院很可能认为老李所提交的证据无法证明其属于《工伤保险条例》中规定的认定工伤情形。

法律不保护躺在权利上睡觉的人，老李的诉讼维权之路，并非如他所想的那般顺利，终将受到制度规定和司法实践的制约。

老李单位XX公司为老李投保的团体保险产品为意外伤害保险，依据《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》第七条：人身保险分为人寿保险、年金保险、健康保险、意外伤害保险。以及《保险法》第二十六条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

无论从法律规定还是最高院及部分高院的裁判案例来看，意外伤害保险理赔引起的纠纷，诉讼时效为两年。

因此，老李主张自己于2018年发生意外事故，其于2022年方才起诉，已远远超过法律规定的诉讼时效，很有可能被法院判决驳回诉讼请求。

（二）劳动者应及时督促用人单位申请工伤认定，也可以自行提出认定申请

工伤认定事关劳动者切身利益，若用人单位故意拖延申请工伤认定或不合理的拒绝申请，依据《工伤保险条例》，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

从目前的制度规定及司法实践来看，若非因本人原因导致申请逾期，劳动者可以向用人单位提出人身损害赔偿请求；或者申请法院进行工伤认定的实质审查并委托鉴定机构对工伤等级进行鉴定，进而向用人单位主张工伤保险待遇。

学法用法，莫学老李。工伤认定不积极，时隔多年才想起。错过时机空欢喜，商业保险难理赔。

本文参考资料如下：

1.中华人民共和国保险法注释本，2022年6月第6版，法律出版社。

2.李宇浩，工伤索赔秘笈：律师以案支招，中国法制出版社，第2页。

3.娄本清，工伤保险适用指导与疑难注解，中国法制出版社，第1页、第346至347页。

4.栾居沪，工伤认定疑难案例解析与要点剖析，中国法制出版社，第31页至第59页。

6.(2022)鲁02民终7226号判决书。

7.(2020)沪0105民初14162号判决书、(2021)沪**民终1680号判决书。

8.（2012）坛民初字第1628号判决书、（2013）常民终字第0194号判决书。

9.(2017)最高法民申3555号、(2016)鲁民终2115号、(2020)豫民申2332号、(2021)鲁10民终568号、渝04民终1054号、(2015)沈中民四终字第00670号判决书。